Le cas de rupture spontanée dans un contexte de corticothérapie et une rupture traumatique du tendon du triceps sont traitées grâce à une suture et une réinsertion osseuse associée a un pontage articulaire du coude en fessa.
Résumé : Une chienne Terrier Tibétain est victime d’un accident de la voie publique et présente une rupture du tendon du triceps associée à une luxation traumatique de la hanche. Cette lésion du triceps est traitée via sutures et réinsertion sur la tubérosité olécrânienne avec des vis et rondelles crantées. Un pontage articulaire en FESSA du coude est mis en place.
Anamnèse, examen clinique et radiographique : une chienne croisée Terrier Tibétain pesant 24,5 kg âgée de quatre ans nous est présentée à la consultation trois jours après un accident de la voie publique. Les lésions observées sont une luxation crânio-dorsale de la hanche gauche dont la réduction orthopédique a échoué et un défaut d’appui inexpliqué de l’antérieur gauche.
A l’examen clinique :
- la chienne est peu algique ;
- la station verticale est impossible ;
- examen neurologique dans les limites de la normale avec notamment une nociception et des réflexes de retrait intacts.
L’examen orthopédique révèle une luxation crânio-dorsale de la hanche gauche. L’examen du coude gauche révèle une instabilité médio-latérale, un empâtement de la région sus- olécrânienne gauche avec une palpation de la tubérosité olécrânienne inhabituelle et le corps charnu du triceps remonté dans sa loge caudo-latérale.
Un bilan radiologique sous contention chimique ne révèle pas d’anomalie radiologique hormis l’instabilité médio-latérale du coude gauche.
Un diagnostic de rupture du tendon du triceps est posé. Un premier temps opératoire permet la réduction chirurgicale et stabilisation de la hanche gauche par une technique de prothèse du ligament rond (méthode Toggle pin). Quarante huit heures après, une chirurgie du coude gauche est décidée.
Anesthésie générale : L’animal reçoit le même protocole anesthésique et pré-opératoire que le cas décrit antérieurement. L’antérieur gauche est préparé de façon aseptique.
Technique chirurgicale : Un abord latéral du coude gauche et de la loge du triceps est réalisé. Il permet d’observer que le chef latéral du triceps, son extrémité distale tendineuse et le fibrocartilage d’insertion olécrânienne sont luxés latéralement.
Une solution de continuité avec cavité secondaire liquidienne inflammatoire est retrouvée entre le chef long du triceps et le tenseur du fascia antébrachial. Le tendon et l’enthèse fibro- cartilagineuse sont refixés sur la tubérosité olécrânienne par une vis corticale de 3,5 et une rondelle crantée. Un rinçage antiseptique per opératoire au Lactate de Ringer additionné de chlorexhidine est effectué. Les sutures sous-cutanées puis cutanées sont réalisées au BIOSYN ND décimale 2 et 3. Une évaluation peropératoire de la résistance de la réparation tendineuse est effectuée.
Un pontage articulaire huméro-ulnaire en FESSA 12 mm sur broches 3,2 et 2,4 mm est réalisé (trois broches radiales latéro-médiales et trois broches humérales crânio-latérales). Un pansement de Robert Jones avec compresse imbibées de chlorexidine autour des orifices de sortie des broches est mis en place pour les jours post-opératoires. Des radiographies de contrôle sont effectuées.
Soins post-opératoires : Une perfusion d’entretien au Ringer Lactate est maintenue jusqu’au réveil complet de l’animal. Des injections de buprénorphine en relais sous forme de bolus sont réalisées à la demande.
Evolution : Le pontage articulaire est bien toléré et l’animal est ambulatoire au premier contrôle post-opératoire A six semaines post-opératoires, une radiographie de contrôle objective une remontée de la rondelle crantée liée à une activité excessive. Un abord ménagé de la région olécrânienne permet de renforcer le montage par pose d’un cerclage de 0,9 mm en hauban dans l’épaisseur de l’insertion tendineuse et de remplacer la vis corticale par une vis spongieuse.
Evolution post-opératoire : L’animal est revu à 8 semaines post-opératoires. La cicatrisation locale et l’appui sont de très bonne qualité. Le pontage articulaire est retiré. A dix semaines post-opératoires, l’animal est parfaitement ambulatoire et l’appui est complet.
DISCUSSION
Epidémiologie : Les lésions de rupture/avulsion du tendon du triceps sont rares en pathologie orthopédique des carnivores domestiques. La rupture tendineuse la plus fréquente concerne la corde du jarret. Davies et Clayton rapportent en 1982 deux cas de rupture du tendon du triceps faisant suite à des infiltrations locales de corticostéroïdes. Elles sont traitées toutes les deux par suture directe à l’aide de fibres de carbone et immobilisation externe par pansement de Robert Jones. Des cas de rupture traumatique ont été rapportés par Gilmore en 1984 et Brunberg en 1997.
Une publication de Liehmann et Lorinson en 2006 rapporte un cas de rupture du chef long et de la majeure partie du chef latéral et médial du tendon du triceps suite à une chute. Elle est traitée par abord chirurgical et réinsertion sur la tubérosité olécrânienne. Une attelle de protection externe est laissée en place durant 3 semaines. Le résultat fonctionnel obtenu est satisfaisant. En 2007, Clarke, Kermyn et Carmichael rapportent une avulsion traumatique du tendon du triceps chez un chat traitée par réinsertion osseuse par suture en poulie à 3 boucles.
Cette dernière est protégée par une fixation externe IMEX hémifixante en triangulation pendant 4 semaines. Le résultat fonctionnel obtenu est de bonne qualité. L’analyse anatomopathologique du tendon paré révèle une tendinopathie préexistante avec hyperplasie fibro-vasculaire et des foyers de minéralisation au sein des fibres de collagène. En médecine humaine, une pathologie du tendon du triceps est fréquemment rencontrée en médecine du sport. Des avulsions de la tubérosité olécrânienne comme des ruptures du corps du tendon sont décrites.
Rappels anatomiques :
* système musculaire : Le triceps est un muscle composé des chefs long, latéral, médial et accessoire chez l’animal. Il comporte seulement trois chefs chez l’homme d’où sa terminologie. Le chef long s’insère sur le bord caudal de la scapula et sur la partie caudale de l’olécrâne sur laquelle il s’insère au niveau d’une bourse articulaire sus-olécrânienne. Le chef latéral s’insère sur la ligne tricipitale humérale et sur le tendon du chef long et sur le fascia antébrachial (partie adjacente de la tubérosité olécrânienne). Le chef médial s’insère de la face médiale et caudale de l’humérus et fusionne distalement au tendon du chef long. Le chef accessoire, absent chez l’homme, s’insère caudalement au col huméral et se termine sur le tendon du chef long.
* insertion tendineuse : La jonction os-tendon est appelée enthèse. Cette dernière peut être fibreuse ou fibrocartilagineuse. Le tendon du triceps est inséré sur l’olécrâne par une enthèse fibrocartilagineuse qui comprend un fibrocartilage minéralisé.
Portion postérieure d’une coupe transversale d’une pièce anatomique formolée, transilluminée, quart inférieur du coude droit
1 – Nerf Ulnaire
2 – Bourse séreuse sous-cutanée prétricipitale
3 – trochlée humérale
4 – ulna : olécrane
5 – faisceaux fibreux tertiaires, formant un faisceau fibreux quaternaire : le tendon tricipital distal
L’insertion de la corde du jarret sur le calcanéum ou bien du sus-épineux sur la tête humérale se fait par une enthèse fibreuse où les fibres tendineuses de collagène sont ancrées directement dans les travées osseuses.
Vascularisation tendineuse : Le tendon est peu vascularisé. L’apport sanguin se fait principalement par le biais des tissus voisins (périmysium, périoste) et via les enveloppes périphériques du tenon (paratendon, mésotendon) (d’après 9). La jonction tendino-osseuse se fait par le biais d’anastomoses entre le réseau périosté et le réseau paratendineux.
Histologie : Les tendons ont une structure fibreuse comprenant plusieurs niveaux d’organisation (faisceaux fibreux primaire à quaternaire) recouverte par des enveloppes périphériques (épitendon lui même engainé dans le paratendon).
- Faisceau fibreux quaternaire : unité tendineuse habituelle, recouverte par l’épitendon, lui même engainé dans le paratendon
- Faisceau fibreux tertiaire
- Faisceau fibreux secondaire (fasicule) recouvert par l’endotendon
- Faisceau fibreux primaire (subfascicule) : union de plusieurs fibres de collagène, faisceau recouvert par l’endotendon
- Fibre de collagène : union de plusieurs fibrilles, de fibres d’élastine et de ténocytes au sein d’une matrice extra-cellulaire
- Fibrile de collagène
- Microfibrille de collagène formée par cinq molécules de collagène
- Triple hélice de collagène
Biomécanique : Le triceps est l’extenseur de l’avant bras et du coude. La lésion du tendon du triceps entraîne chez l’animal l’impossibilité à prendre appui sur son membre car l’hyperextension n’est plus possible. La pose du membre entraîne son affaissement et le report d’appui sur le membre opposé ou la chute de l’animal.
Pathogénie : Chez l’homme, il est identifié une rupture au niveau de l’enthèse olécrânienne (région anatomique qui fait la transition entre les tendons et l’os sur lequel s’attache le tendon) par traumatisme indirect ou pathologie du sport. Si une tendinopathie préexistante est installée, une rupture spontanée est possible (Clarke 2007). La corticothérapie par voie locale ou générale peut être identifiée comme facteur favorisant une pathologie tendineuse pouvant aller à la rupture. Lors de traumatisme en hyperextension, le triceps est mis en tension (chef long) ce qui peut logiquement favoriser sa rupture ou sa désinsertion de l’enthèse.
Clinique et diagnostic: La rupture du triceps doit être suspectée lors de commémoratifs de traumatisme direct (mise en hyperextension sur saut) ou indirect (accident voie publique). La mise en place d’une corticothérapie (a fortiori à dose immunosupressive) peut être un traitement prédisposant à cette lésion tendineuse, comme dans le premier cas clinique rapporté.
La rupture du tendon du triceps doit être envisagée lors d’impossibilité à prendre appui sur un antérieur avec port du membre en semi-flexion. L’examen neurologique du membre atteint est physiologique si aucune autre lésion du nerf radial, médian ou ulnaire n’est présente. De façon constante, une vacuité anormale est perçue à la palpation pression de la zone olécrânienne dorsale avec la sensation de pouvoir sentir de façon exagérée le relief osseux de la tubérosité olécrânienne. La palpation de l’extrémité tendineuse avulsée dans la gouttière caudale du bras est un élément important du diagnostic. Enfin, une instabilité médio-latérale du coude peut être présente (comme rapportée dans le deuxième cas) du fait de la désinsertion et du déport latéral du corps du triceps. La radiologie peut révéler des images de calcifications de l’extrémité du tendon en cas de tendinopathie préexistante ou bien un fragment osseux avulsé de l’insertion olécrânienne (« flake fracture »)
Le diagnostic différentiel sera fait avec une fracture olécrânienne (fracture de Monteggia notamment), une lésion traumatique ou tumorale du nerf radial, une lésion ostéo-articulaire générant un défaut d’appui des étages supérieurs du bras ou de l’épaule (tumeurs osseuses scapula ou du plexus brachial, ostéochondrose de l’épaule, contracture du sous-épineux, fracture de la glène, ….).
Traitement chirurgical : Aucun traitement spécifique de la rupture du tendon du triceps n’a été décrit. Plusieurs techniques de suture tendineuse sur le corps du tendon lui-même ou au niveau de la jonction musculo-tendineuse ont été décrites :
La bibliographie rapporte par contre plusieurs articles de référence sur la réinsertion du tendon de la corde du jarret sur l’extrémité calcanéenne. La suture en poulies à trois boucles à la faveur d’un forage osseux dans l’extrémité osseuse distale semble une technique de choix d’après (9). La zone de réinsertion tendineuse sur l’os peut également être protégée par apposition de tissus synthétique (Mesh)(7)( ou biologique (fascia).
Quelque soit la technique de suture utilisée, la mise en décharge du tendon est impérative. Elle impose donc la mise en place d’un pontage articulaire en fixation externe (JAM, FESSA), d’une arthrodèse temporaire par vissage interosseux (tibio-calcanéen) ou d’une contention externe a minima (d’après 4). Il paraît souhaitable de ne pas dépasser 6 semaines de pontage articulaire afin d’éviter une ankylose articulaire et des dégradations cartilagineuses définitives. Dans les cas cliniques présentés, la réinsertion sur l’enthèse s’est faite à la faveur de la pose d’une vis et d’une rondelle crantée visant à assurer une réinsertion osseuse du corps du tendon et de son fibrocartilage sur l’extrémité olécrânienne. L’évolution biomécanique post-opératoire a été favorable dans le suivi des deux cas.
Conclusion : La lésion de rupture-désinsertion du tendon du triceps est une lésion rare. Elle doit être suspectée lors de traumatisme du membre antérieur ou de pathologie générale intercurrente. Elle se traduit cliniquement par un défaut d’appui et de mise en charge du membre et l’impossibilité de réaliser une extension de l’avant-bras et du coude. Le traitement consiste à réaliser une réinsertion osseuse et/ou une suture tendineuse. Une mise en décharge du tendon par pontage articulaire est indispensable pour 6 semaines.
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